今天是3月6日，是第12個世界青光眼日。世界青光眼日是由世界青光眼聯(lián)合會和世界青光眼患者聯(lián)合會共同發(fā)起的一項全球性行動，旨在提高青光眼的知曉率。同時，3月10日-16日是第12個的“世界青光眼周”。
眾所周知，青光眼是惡性眼部疾病，可能會造成不可逆的眼部失明，這也是大部分青光眼患者所擔心的問題。
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球大約有7000萬青光眼患者，預計2020年這一數(shù)字將達到8000萬；而中國的青光眼患者將達到2200萬，并將產(chǎn)生600萬盲人以及逾1000萬的視覺殘障人士。
為了幫助更多人了解青光眼的危害，以及重視青光眼的就診和隨訪，我們特別選編了溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院梁遠波教授撰寫的這篇文章。以下為全文。
溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院專家：
大部分失明的青光眼患者是由于就診不及時所致
門診中，
經(jīng)常有患者問：“我的眼睛會失明嗎？”
今天，我們就聊一聊青光眼失明的問題。
青光眼有什么危害呢？
青光眼是世界上第二大致盲眼病，第一位是白內(nèi)障，但白內(nèi)障通過手術(shù)可以復明，而青光眼不然。目前的治療，僅是控制眼壓，進而達到控制和穩(wěn)定視神經(jīng)損害，而不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)損害的視神經(jīng)。
我們正常人有視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞約有120萬個，在30歲以后，每年自然減少5000左右，也就是每年自然會減少0.5%左右。
而青光眼病人，存在其他病理性因素，如眼壓升高，或者存在缺血缺氧的一些因素， 每年丟失的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞可以達到2%甚至更高左右，經(jīng)歷一段時間，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞丟失到30%時，則可能出現(xiàn)視野的缺損。
這個時間視野的損害可能只有5dB，患者自己往往沒有有自覺的視力癥狀，有研究提示，視野丟失到16dB 時，才會感覺到明顯視野缺損和生活質(zhì)量的下降。
所有青光眼都致盲嗎？
在人群的調(diào)查研究中，40或 50歲以上人群，我們調(diào)查5000人，其中原發(fā)性開角型青光眼患者可能有75-100人，而其中幾乎沒有出現(xiàn)盲的，更不容易出現(xiàn)雙眼盲，換句話說，原發(fā)性開角型青光眼的致盲率是低于1%的，因為原發(fā)性開角型青光眼的病程相對緩慢。
青光眼的致盲往往是由于閉角型青光眼，要么是急性閉角型青光眼，要么是繼發(fā)性閉角型青光眼，或者慢性閉角型青光眼。繼發(fā)性閉角型青光眼往往存在一些難以處理的原發(fā)病因，如糖尿病引起的新生血管性青光眼、外傷性青光眼。
急性閉角型青光眼，因為急性起病，眼壓驟然升高，視力可能在1天內(nèi)下降至手動，如果不能及時緩解眼壓，失明的概率很高。醫(yī)院就診病例中，單眼致盲率可達30%-40%，雙眼致盲率為10%左右。
慢性閉角型青光眼，起病隱匿，可能無任何自覺癥狀，就診往往是自覺發(fā)現(xiàn)了視力問題，所以在醫(yī)院的病人群中，原發(fā)性慢性閉角型青光眼的致盲率為10%左右。而大部分的臨床患者，視力、視覺的損害往往在就診前就已經(jīng)形成了。
這說明青光眼大部分的失明是因為就診不及時所致。
也確實有一部分的患者，就診時可能是早期青光眼，原發(fā)性青光眼特別原發(fā)性青光眼，藥物是可以控制眼壓的。絕大多數(shù)病例需要長期使用藥物，但我們有的患者，以為用一次眼藥水，眼壓下降了，一切都好了，結(jié)果等到再次就診時，因為視野損害累計了中心視力，就到了青光眼的晚期。
比如曾經(jīng)來過院門診的一68歲男性患者，當被診斷出右眼慢性閉角型青光眼時，激光周邊虹膜切除術(shù)后通過一種藥物蘇為坦滴眼液控制眼壓在8.9mmHg，當時視力0.4，眼底杯盤比0.9。醫(yī)囑予繼續(xù)用藥并以3個月為周期繼續(xù)復查。
而當再次見到該患者時，已經(jīng)是10個月之后，由于眼壓升高出現(xiàn)眼痛眼脹而就診，當時的眼壓已經(jīng)達到40.6mmHg，視力已經(jīng)降到無光感，查看眼底可見盤沿蒼白，杯盤比達到1.0。患者述已經(jīng)停藥半年多了，稱并不知道青光眼需要長期用藥。
這個案例給我們啟示，醫(yī)患需要充分溝通，大多數(shù)患者不知道青光眼是一種終生性疾病，需要密切觀察和隨訪，并可能抱著一種不以為然的心理狀態(tài)，也不知道青光眼屬于慢性病，降眼壓如同降血壓需要長期用藥。青光眼的病情可能存在變化，需要隨訪，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼，病情的變化較原發(fā)性開角型青光眼為多！
還有一部分患者進行青光眼手術(shù)，以為青光眼手術(shù)后，病就治好了，就不復診。其實，青光眼手術(shù)在很大程度上是暫時控制眼壓。
比如說經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)——小梁切除術(shù)， 這個手術(shù)的成功依賴于濾過通道鞏膜和結(jié)膜的瘢痕化反應。濾過通道的瘢痕化是機體的自然愈合過程，但對于青光眼患者，我們是不希望愈合的或者希望的是適度愈合，并總是想辦法控制愈合過程。
有人說抗青光眼手術(shù)就是在“對抗自然”，“逆天行道”。通常小梁切除術(shù)1年左右的眼壓控制成功率為90%左右，但隨著時間延長，每年眼壓控制成功率下降10%左右，這些患者需要補充藥物降眼壓，部分可能需要二次手術(shù)，到5年時，眼壓控制成功率則在50%-60%左右。
所以，相當比例的患者即使在手術(shù)后仍然需要輔以降眼壓藥物。
青光眼治療，關(guān)鍵在于隨訪
正是由于上述的青光眼的潛在致盲性，我們稱青光眼為終生性疾病，需要終生隨訪。
青光眼隨訪的目的是確保我們治療遵從了醫(yī)囑，眼壓達到了目標眼壓（即靶眼壓，預期視野視神經(jīng)損害不再進展的眼壓水平），視野檢查、視神經(jīng)（眼底照相和OCT）不再進展，并及時發(fā)現(xiàn)青光眼治療過程可能出現(xiàn)的與治療相關(guān)的并發(fā)癥。
目標眼壓的制定，在國內(nèi)尚無統(tǒng)一的指導性的意見。 國際上有關(guān)于原發(fā)性開角型青光眼靶眼壓制定的指導性意見，如美國PPP 推薦治療后眼壓下降需要超過25%， 視神經(jīng)損害程度的不同，可以設(shè)定更低的目標眼壓。
歐洲青光眼指南則推薦，晚期青光眼眼壓下降40%，中期需要下降30%，早期下降20%，如果隨訪中發(fā)現(xiàn)視野損害繼續(xù)進展，需要現(xiàn)有基礎(chǔ)上眼壓下降20%。
亞太青光眼指南相對簡化，所有類型青光眼治療目標眼壓都需要下降到21mmHg 以下，早期青光眼眼壓下降到正常均值眼壓+1個標準差（對于中國人群，差不多是18mmHg）, 中期青光眼目標眼壓下降到正常均值水平（15mmHg），晚期青光眼目標眼壓則為正常均值眼壓水平-1個標準差（12mmHg）。隨訪過程就是檢查我們的眼壓是否在預設(shè)的目標眼壓范圍內(nèi)！
另外還需要定期進行視神經(jīng)（視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層）的檢查，視野的檢查，了解是否存在視神經(jīng)和視野的進展，因為目標眼壓是一個預設(shè)的眼壓水平，部分患者即使達到了目標眼壓，也不一定能保證視野損害不再有進展。但是視野進展有一個滯后的過程，需要相對長時間的隨訪才能確定是否存在進展。
通常：
視野損害、OCT、 眼底照相的檢查需要6個月做一次，以便及時發(fā)現(xiàn)進展；
對部分具有進展高危因素的患者則可縮短隨訪周期，3-4個月左右進行一次上述檢查；
而對于眼壓相對平穩(wěn)，視野檢查隨訪2年以上也無明顯進展的病人，可以1年一次上述檢查。
通過密切的隨訪，我們可以監(jiān)測到病情的變法。以下圖示視野及OCT檢查中發(fā)現(xiàn)的青光眼病情的進展。
視野進展：
一名正常眼壓性青光眼患者
3年隨訪中視野明顯下降
定期的隨訪，還可以幫助我們發(fā)現(xiàn)早期失敗的濾過泡，及時地干預，結(jié)膜下注射抗代謝藥物或者性濾過泡分離，可以維持濾過通道的通暢。
隨訪是否一定要看青光眼專科醫(yī)生呢？
隨訪是否一定需要看青光眼專科醫(yī)生呢？目前在我國，青光眼?？漆t(yī)生嚴重短缺，據(jù)估計我國的青光眼?？漆t(yī)生不到400位。而韓國人口只有5000多萬，與浙江省人口差不多，他們就有青光眼專科醫(yī)生300位。如果所有患者的隨訪，都看青光眼?？漆t(yī)生，會增加青光眼?？漆t(yī)生的工作量。
更關(guān)鍵的是，一些新就診的需要及時給予干預和治療的病人就可能因此而掛不上號，不能得到及時的治療，也有一些患者，因為掛不上號，而放棄隨訪復診。這是一個社會性問題。
溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院為了解決這個問題，專門引進了個案管理制度。專門設(shè)立個案管理師崗位，負責青光眼患者的全程管理與隨訪咨詢等，一個個案管理師可以管理500-800位青光眼患者，對患者進行長期管理，提醒隨訪日程，判斷是否達到目標眼壓，判斷視野和視神經(jīng)損害是否進展，并負責患者遇到的與病情相關(guān)的問題咨詢。
當患者目標眼壓不能到達，視野出現(xiàn)進展，或者出現(xiàn)治療的不良反應時，個案管理師可以協(xié)助預約醫(yī)生門診，安排及時就診。
溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院個案管理制度試行2年多來，患者的一年隨訪率從2013年前的43%提高到了80%，目標眼壓的達標率到達了70%。
我們將進一步改善個案管理的信息化管理，提高管理質(zhì)量，增加個案管理師，擴大參與個案管理的患者人數(shù)，為全面全程地為青光眼患者保駕護航提供支持。
如果我們每一個患者在確診青光眼之后，都知道自己的目標眼壓是多少，都有比較好的隨訪意識，隨著目前的青光眼藥物研發(fā)的進展，手術(shù)技術(shù)的革新展，絕大多數(shù)青光眼患者是不會走向失明的。所以，我們認為，隨訪是戰(zhàn)勝青光眼、預防青光眼失明的法寶。
圖 | 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院赴臺灣中山醫(yī)學大學進行個案管理培訓并獲得證書
文章排版：深圳視普泰驗光師培訓學校
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