《眼科臨床指南》（Preferred Practice Pattern，PPP）是美國最具權(quán)威且具有相當(dāng)臨床指導(dǎo)意義的指南。自15年前，《眼科臨床指南》被引入中國以來，受到很多眼科同仁的認(rèn)可，并對國內(nèi)眼科臨床水平的提高起到了相當(dāng)?shù)耐七M(jìn)作用。
近期，該指南的弱視分冊（2017年版）更新了一些內(nèi)容，為了幫助國內(nèi)同仁更好理解與運(yùn)用，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院姚靜醫(yī)生特別從“可以只遮蓋不戴眼鏡嗎”、“遮蓋和阿托品壓抑哪個(gè)更有效呢”、“是不是遮得越長越好呢”、“年齡大了，弱視還能治嗎”等7個(gè)方面，對其要點(diǎn)進(jìn)行了整理和編譯
弱視兒童家長很想了解國外弱視治療的先進(jìn)技術(shù)，希望自己能用得上。美國最權(quán)威的眼科臨床指南（Preferred Practice Pattern，PPP）具有標(biāo)桿性的臨床指導(dǎo)意義。
該指南的弱視分冊（2017年版）更新了一些要點(diǎn)，整理、編譯如下，或許可以解決家長們關(guān)心的部分困惑。
一、可以只遮蓋不戴眼鏡嗎？
戴眼鏡是治療弱視的重要手段，一些輕的患者，僅僅靠戴眼鏡就治好了。
但是，很多家長對戴眼鏡是拒絕的，他們擔(dān)心好戴難摘，一日戴眼鏡，終生戴眼鏡，還有家長擔(dān)心眼鏡戴久了使眼睛變形。
小朋友治療弱視時(shí)可不可通融一下，不戴行不行呢？
美國新版PPP強(qiáng)烈建議：配戴眼鏡！
因?yàn)槿跻暫艽蟛糠质怯捎谇庖蛩兀òㄟh(yuǎn)視、散光、近視等）引起的視網(wǎng)膜上成像模糊。配戴合適的眼鏡后，原來視網(wǎng)膜上模糊的物像就變得清晰了，直接消除了弱視的原因。
請記住這句話：屈光不正得到矯正（戴眼鏡），是0-17歲弱視兒童治療的基礎(chǔ)。
PPP的結(jié)論是，即使不進(jìn)行任何弱視治療，只要配戴眼鏡就可以提高未治療的屈光參差性和斜視性弱視兒童的視力；雙眼屈光性弱視兒童的視力在單獨(dú)矯正屈光不正后也產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性提高。
二、遮蓋和阿托品壓抑哪個(gè)更有效呢？
有些乖乖佩戴眼鏡的小朋友，未必收到良好效果，對于單獨(dú)配戴眼鏡無改善或改善不完全的兒童，PPP強(qiáng)烈建議遮蓋或阿托品壓抑。
“壓抑”指的是壓抑好眼的視力。壓抑療法的原理是利用改變鏡片的度數(shù)和藥物散瞳而抑制好眼視力，強(qiáng)迫使用弱視眼，以促進(jìn)視功能的恢復(fù)。阿托品是常用的壓抑手段。
作為初始治療，每天2 小時(shí)的遮蓋或周末使用阿托品壓抑對大多數(shù)中度弱視的兒童都是有效的。兩者效果相似，遮蓋早期視力提高更快，阿托品依從性更好（就是小朋友更配合的意思）。
對于重度弱視，PPP更推薦遮蓋療法。
對合并眼球震顫的的弱視患者，PPP推薦阿托品壓抑；對遮蓋治療失敗或遮蓋治療依從性差的弱視患者，可以嘗試阿托品壓抑。
如果每天6小時(shí)遮蓋無改善，那么聯(lián)合每天阿托品和每天6小時(shí)遮蓋也未見收到更多效果。
三、是不是遮得越長越好呢？
聽話的家長和孩子不僅按照要求遮蓋，甚至還多遮蓋一些時(shí)間，認(rèn)為就像鍛煉一樣，多練一些總是好的。
其實(shí)，對中度弱視來說，每天2小時(shí)遮蓋和每天6小時(shí)遮蓋效果相似。對重度弱視來說，每天6小時(shí)遮蓋和全天遮蓋效果相似。
確實(shí)是有研究（Wallace DK等的研究（圖1））[1]顯示，如果每天2小時(shí)遮蓋無效，增加遮蓋量可以獲得更大的視力改善。但也不是遮得越長越好，需要警惕遮蓋性弱視。遮蓋性弱視是一種特殊類型的剝奪性弱視，每天遮蓋超過6小時(shí)的人群中的發(fā)生率為1%，每天阿托品壓抑的人群中的發(fā)生率為9%。雖然發(fā)生后及時(shí)停止治療，大多數(shù)可以恢復(fù)，但PPP特別將遮蓋性弱視單獨(dú)列出，作為弱視的一類，旨在強(qiáng)調(diào)弱視治療中密切隨訪的重要性，以預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)遮蓋性弱視。
圖1 | 不同遮蓋時(shí)間組弱視眼的視力，增加遮蓋量到每天6小時(shí)比每天2小時(shí)可以獲得更大的視力改善。
四、遮蓋和雙眼同治哪個(gè)更有效？
遮蓋是目前治療弱視最有效的方法，但很多小朋友會(huì)偷看和不愿意遮，因?yàn)檎诹丝床磺宄?，遮了?huì)被其他小朋友嘲笑，于是為了遮蓋這事，家長和小朋友在不斷地偵察與反偵察，訓(xùn)導(dǎo)與抗拒中。
近年來雙眼同治的出現(xiàn)為弱視的治療帶來了希望，雙眼同治可以簡單理解為戴著3D眼鏡玩游戲，這聽起來是一個(gè)很有吸引力的療法。
那么，小朋友是不是可以一邊玩游戲，一邊輕輕松松治療弱視呢？隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻不是那么盡如人意[2,3]。 Kelly KR[2]等入選了28例4-10歲中度弱視的兒童，發(fā)現(xiàn)每天1小時(shí)的雙眼同治的效果好于每天2小時(shí)的遮蓋（圖2）。然而，Holmes JM等[3]入選了385例5-12歲中重度弱視的兒童，發(fā)現(xiàn)每天1小時(shí)的雙眼同治的效果并不優(yōu)于，甚至差于每天2小時(shí)的遮蓋（圖3）。
但Kelly KR等的研究中85%的兒童完成了75%的游戲任務(wù)，而Holmes JM等的研究中只有22%的兒童完成了75%的游戲任務(wù)，是不是依從性的不好直接導(dǎo)致了結(jié)果的差異呢？如果讓小朋友在訓(xùn)練中心集中訓(xùn)練是不是可以提高治療效果呢？還有待于進(jìn)一步的評估。
總之，如果你不想看這些很枯燥的數(shù)據(jù)，你記住這條結(jié)論就可以了：目前關(guān)于雙眼同治的治療效果仍有待于進(jìn)一步評估，雖然它仍不是美國權(quán)威PPP推薦的弱視的主流治療手段，但嘗試一下也并非無益。
圖2 | 不同治療組兒童在不同隨訪時(shí)間的弱視眼視力
圖3 | 不同治療組兒童在不同隨訪時(shí)間的弱視眼視力
五、年齡大了，弱視還能治嗎？
以前我們一直強(qiáng)調(diào)弱視要越早治療越好，錯(cuò)過了弱視治療的敏感期，就沒什么辦法了。確實(shí)，年齡越小，治療越有效，治療成功率也越高。
但新版PPP明確指出：在年長兒童和青少年中，遮蓋可以是有效的，尤其對于以前沒有進(jìn)行過治療者。PPP強(qiáng)調(diào)，無論年齡大小，都應(yīng)當(dāng)提供治療的嘗試。所以千萬不要因?yàn)槟挲g大就放棄治療，只要你愿意，只要你堅(jiān)持，弱視仍然是可以治療的。
總之，你要堅(jiān)定信心，信心總還是要有的，萬一實(shí)現(xiàn)了呢？
六、弱視眼視力正?；蚪咏：笕跻曋委熅涂梢酝Ｖ箚?？
當(dāng)很多家長和小朋友聽醫(yī)生說，弱視眼視力已經(jīng)正?；蚪咏Ａ耍推炔患按赝Ｖ沽巳跻曋委?，甚至連眼鏡也不戴了，那么，這種操作也可以嗎？
PPP指出，患有弱視的兒童需要持續(xù)監(jiān)測，這是因?yàn)榇蠹s四分之一弱視治療成功的兒童在停止治療的第1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而且減量至每天2小時(shí)遮蓋后再停止治療比每天6小時(shí)遮蓋突然停止的復(fù)發(fā)率要低。因此，弱視眼視力正?；蚪咏：螅掷m(xù)的監(jiān)測和隨訪仍然是極其重要的，特別是對于那些仍處于視覺發(fā)育期的兒童。存在屈光因素的患者的眼鏡更是不能隨便丟了。
總之，飛機(jī)還在滑行，你就別急著開機(jī)了。
七、隨訪時(shí)視力無改善怎么辦？
1.增加遮蓋量是一種方法。
2.聯(lián)合治療是否有效呢？平光鏡聯(lián)合周末阿托品只能輕微提高阿托品治療后殘余性弱視的視力[4]。如果每天6小時(shí)遮蓋無改善，那么聯(lián)合每天阿托品和每天6小時(shí)遮蓋也未見更多獲益。
3.新療法呢？ 液晶顯示眼鏡作為弱視治療的一種新方法，被認(rèn)為可以提高治療的依從性，但目前只有一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)每天戴4小時(shí)液晶顯示眼鏡和每天2小時(shí)遮蓋效果相似（圖4）[5]，雖然很酷，但尚無充足的證據(jù)支持。至于針灸啥的，美國權(quán)威PPP認(rèn)為機(jī)制不明，不推薦。
圖4 | 液晶顯示眼鏡
參考文獻(xiàn)：
1. Wallace DK, Lazar EL, Holmes JM, et al. A randomized trial of increasing patching for amblyopia. Ophthalmology. 2013 Nov;120(11):2270-7.
2. Kelly KR, Jost RM, Dao L, et al.Binocular iPad Game vs Patching for Treatment of Amblyopia in Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134(12):1402-1408.
3. Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. Effect of a Binocular iPad Game vs Part-time Patching in Children Aged 5 to 12 Years With Amblyopia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134(12):1391-1400.
4. Wallace DK, Lazar EL, Repka MX, et al. A randomized trial of adding a plano lens to atropine for amblyopia. J AAPOS. 2015 Feb;19(1):42-8.
5. Wang J, Neely DE, Galli J, et al. A pilot randomized clinical trial of intermittent occlusion therapy liquid crystal glasses versus traditional patching for treatment of moderate unilateral amblyopia. J AAPOS. 2016 Aug;20(4):326-31.
文章來源：互聯(lián)網(wǎng)
文章排版：深圳視普泰驗(yàn)光師培訓(xùn)學(xué)校
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